事故教训与整改措施的要求

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  通过对事故、事件原因的分析,找出引以为戒的教训,再制定有明确的目的性的整改措施,达到防止事故发生的目的。教训与整改措施的思路是相对应的,包括技术、管理、和教育培训三大方面的内容。当其与经济效益发生矛盾时,应第一先考虑安全生产的要求,其次考虑经济效益;应按消除危害、预防事故、减弱风险、隔离危害、使用连锁装置和警告的顺序;某花炮厂属私营企业,基本的产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间,该厂从2000年12月开始停产整顿,至2001年4月整顿完毕,经当地公安部门批复同意该厂恢复生产,并与当地政府签订了安全生产责任书。2002年4月,该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统,卷扬机提升斜长约60 m,垂直高度30多米。上工区在半山腰,下工区在卸货停车场,操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入到正常的使用中。该厂委托安全评价机构进行了安全评价,安全评价机构精确指出自制的卷扬机不可以使用,如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂核查中,特别指出卷扬机不得用于运输药料,并提出书面整改意见。法人代表A当场表示,不采用机械方式搬运黑火药,卷扬机只是用来搬运辅助材料,绝不运载带药原料和人,厂里也制定了制度并告知全厂职工,违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证,绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上,自2002年10月份以来,该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药,A对此视而不见。2003年2月22日,厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料,当日在该市租用了两辆5 t解放牌货车。23日上午,一辆车装载4 t黑火药、1 t高氯酸钾,另一辆车装载约7 t的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后,根据副厂长C的指示,B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区。副厂长C指派三名工人去卸货,将车上的高氯酸钾和黑火药卸下,装入卷扬机的吊篮提升到上工区,为加快搬运速度,C又去找几辆手推车来运送,当天值班管理人员D也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机,两名工人在旁负责卸货,其余7名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾,在提升期间,卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时,因提升过卷、钢丝绳突然崩断,吊篮坠落至下工区地面,发生爆炸事故,造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

  【参】1.请确定这起事故的性质,并说明理由。这是一起责任事故。理由是:(1)违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。(2)在发现卷扬机出现故障后,未采取果断措施,停止违规操作。(3)操作人员无证操作卷扬机。2. 请分析这起事故的原因。直接原因:(1)卷扬机在操作的流程中钢丝索断裂,造成装载货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。(2)违章指挥、违章操作,采用卷扬机运送黑火药。间接原因:(1)有令不行、有禁不止,不落实整改措施,不重视安全工作,忽视安全管理。(2)企业的安全生产责任制不落实,作业现场管理混乱。(3)用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的单位设计和施工安装,未经检验鉴定,并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。(4)卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作,从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。(5)政府有关部门,对企业存在严重事故隐患的情况查处后,没有采取比较有效措施予以整改。3. 写出有关责任人的错误事实。(1)D(毕某):当天值班人员,无证上岗操作卷扬机,造成卷扬机过卷扬,对本起事故负有直接责任,建议司法机关依照法律来追究其法律责任。(2)C(康某),副厂长,无序组织指挥药料搬运工作,违规采用卷扬机和手拉车搬运作业方式,对本起事故负有领导责任。建议司法机关依照法律来追究其法律责任。(3)安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令,但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。(4)A(林某):企业法定代表人,企业安全生产第一负责人,没有认真履行安全责任制,对发现的事故隐患没有认真整改,对本起事故负有主要领导责任。建议司法机关依照法律来追究其法律责任。(5)政府有关部门:对企业的安全生产责任制督促落实不够,对企业存在严重事故隐患的情况,没有及时查处,对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人做处理。4.请根据这起事故的特点,提出整改措施。(1)加强安全生产管理,落实安全生产责任。(2)杜绝违章指挥、违章操作。(3)加强从业人员的培训教育。(4)有关部门加强安全生产监管。(5)采取有明确的目的性的安全技术措施。(6)加大安全投入。【案例34】某乡镇煤矿于1995年经有关管理部门审批后开始做基建,1997年5月竣工验收。在生产的全部过程中由于管理不善,通风、排水、运输、提升等主要设备经常出现故障。矿井中用于抽放瓦斯的通风设备无固定的人员看守,并可任意开停。该乡镇煤矿技师过**、矿长李**明知该矿是高瓦斯矿井,却对在井下绞车、水泵、风机经常使用不防爆的铁壳开关熟视无睹。该年7月上旬日,该矿井发生冒顶事故,未造成人员死亡;7月下旬,县矿业主管部门组织人员对该矿井进行了安全检查,指出事故隐患,并提出了整改的要求与措施,但过**与李**仍不积极采取整改措施,只是在同年10月,李**安排未经正式培训的掘进工曾**负责井下的瓦斯检查工作。县矿业主管部门发现李**不认真整改事故隐患,就责令其停产整顿。在此期间,由于煤炭价格持续上涨,受利益驱动,李**通过关系,给县矿业管理部门的一个老乡王**送去20万元,让其疏通关系。在不具备安全性能条件的情况下申请开工生产,并声称已整改事故隐患。王**将20万元中的15万元分别送给主管审批工作的三位领导,其余5万元留给自己。三位领导在接受了王**送的钱之后,明知存在危险,也不认真审查,就批准开工生产。李**的申请得到批准后,为了尽快赚钱,采取一边完善基本的生产安全设施,一边开工生产的办法。在生产期间过**害怕发生意外事故后承担相应的责任,曾向李**提出过合理建议,但李**没有采纳,于是未向矿长李**请假,就擅自离开工作岗位回家修房子。10月14日,矿长李**发现郭**不在矿井,也未亲自到井下检查,而是把井下的安全问题完全委托给曾**。由于曾**缺乏瓦斯安全方面的基本专业相关知识,在明知瓦斯浓度很高的情况下,错误地指示让同样没有经过专业培训的安全员程**关闭风机,程**在拉闸时由于产生电火花而引发瓦斯爆炸,造成死亡14人,直接经济损失40万元的后果。问题:1.这起事故的性质是什么,并说明理由.2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因.3.根据我们国家《刑法》及有关法律法规,提出对有关的事故责任者的处理意见。4.这起事故应吸取的教训是什么?

  【参】1.这起事故的性质是什么,并说明理由。这起事故的性质是责任事故。理由是:(1)煤矿劳动安全设施不符合国家的有关法律法规;(2)明知煤矿存在多处事故隐患,且已发生过其他事故,有关部门提出整改要求后仍不采取一定的措施;(3)采取不正当手段获得开采的资格;(4)郭**与李**在主观上有轻信可避开心理。2.分析导致事故发生的直接原因与间接原因。直接原因:在瓦斯浓度较高的情况下,关闭风机产生电火花。间接原因:(1)煤矿生产设施存在严重缺陷,隐患未及时得到治理;(2)雇佣未经过正式培训的人员负责安全检查工作;(3)矿长李**对存在的事故隐患不认线)政府的监管工作不力,负有管理责任的政府工作人员存在玩忽职守行为。00:00:003.根据我们国家《刑法》及有关法律法规,提出对有关的事故责任者的处理意见。(1)该矿矿长李**、技师郭**:煤矿存在多处不安全风险隐患,不符合国家安全要求条件,而且已发生过冒顶事故,县主管部门提出整改要求的情况下,仍不采取整改措施。(2)矿长李**:利用贿赂的手段,弄虚作假,以至出现重大伤亡事故,情节特别恶劣,构成重大劳动安全事故罪和行贿罪,应依照法律来追究其刑事责任。(3)郭**:虽然向李**提出过合理建议,但在李**未采纳其正确建议的情况下,擅自离开工作岗位,对自己的本职工作放任不管,情节非常严重,构成重大责任事故罪,应追究其刑事责任。(4)曾**:严重违反规章制度,其行为直接引发了事故的发生,与事故的后果有直接的因果关系,构成重大责任事故罪,应追究刑事责任。(5)程**:行为虽然也与事故的后果有一定的因果关系,但一方面因为他的行为受曾**指派,另一方面由于他也缺乏必要的安全知识,对是否会产生难以处理的后果缺乏预见能力,虽构成犯罪,但情节较轻,可从宽处理。(6)王**:行为对事故的发生没有直接因果关系,本人对煤矿的安全管理也没有特定的责任,但构成受贿罪,应依照法律来追究刑事责任。(7)三位县主管:审批煤矿的领导一方面构成受贿罪,另一方面对煤矿的安全工作存在严重的不负责任的行为,构成玩忽职守罪,应依照法律来追究刑事责任。4.这起事故应吸取的教训是什么?(1)加强对煤矿生产设施的安全管理,消除事故隐患。(2)对高危行业的从业人员,要坚持从业资格审核检查制度,杜绝未经培训的人员上岗从事安全管理工作。(3)发挥政府对煤矿安全监督管理的职能。(4)进行廉政教育,加强对审批权利的监督。